Artritis reactiva

La Artritis reactiva (ARe) pertenece a las familias de las espondiloartritis, con las  cuales comparten características como dolor infamatorio lumbar, oligoartritis y síntomas extraarticulares.

No existe un acuerdo universal en cuanto a los tipos, calsificación y criterios diagnósticos  de la Artrtritis reactiva. En un principio la enfermedad se definió como una artritis que  aparecía durante o un tiempo después de padecer una infección en cualquier sitio del cuerpo, sin la presencia de microorganismos en el interior de la articulación implicada. Aunque se ha demostrado la presencia  de material antigénico bacteriano, incluso replicación microbiana en  algunos  pacientes con Artritis reactiva típicas cuyos cultivos articulares son negativos para microorganismos.

El término “Síndrome de Reiter”, un antiguo sinónimo para Artritis reactivas, se eliminó por razones históricas. En 1999, se celebró el el 4 ° Taller Internacional sobre Artritis reactiva, donde se discutió el nombre  para estas enfermedades, y se propuso que se use el término de Artritis reactiva y espondiloartritis, estrictamente cuando la sintomatología clínica y los agentes biológicos involucrados estan relacionados con el antígeno leucocitario humano B27 (HLA-B27), mientras que para el resto de artritis relacionadas con diversas infecciones se debe utilizar el término “artritis relacionada con la infección” .

Criterios preliminares de clasificación para los tipos de Artritis reactiva

Criterios mayores

 

1.      Artritis, con dos de los siguientes hallazgos:

·         Asimétrica

·         Monoartritis, o oligoartritis

·         Afección predominante de las extremidades inferiores

2.      Infección sintomática previa, con uno o dos de los siguientes hallazgos:

·         Enteritis (diarrea durante al menos 1 día, 3 días a 6 semanas antes del inicio de la artritis)

·         Uretritis (disuria o secreción uretral durante al menos 1 día, 3 días a 6 semanas antes de la aparición de la artritis)

Criterios menores, al menos uno de los siguientes

 

1.      Evidencia de  Infección como factor desencadenante

·         Reacción positiva para la ligasa urinaria, uretral o cervical para Chlamydia trachomatis

·         Cultivo positivo de heces para patógenos entéricos asociados con artritis reactiva

2.      Evidencia de infección sinovial persistente (inmunohistología positiva o PCR para Chlamydia)

Criterio de exclusión

·         Otras causas de artritis

Definición de Artritis reactiva

·         Artritis reactiva definitiva: ambos criterios principales y un criterio menor relevante

·          Artritis reactiva probable: ambos criterios mayores, pero sin criterios menores relevantes

·         Un criterio mayor más uno o más criterios menores

Modified from Braun et al, J Rheumatol 2000; 27:2185–92.

Infecciones desencadenantes

Los microorganismos asociados con las Artritis reactiva son generalmente bacterias Gram-negativas, principalmente facultativas u obligadas. Los focos primarios de infección  provienen generalmente de las membranas mucosas del tracto digestivo o genitourinario.

Infecciones microbianas asociadas con el desarrollo de las Artritis reactiva

Bacterias Entéricas

 

·         Salmonella* (varios serotipos)

o   S. typhimurium

o   S. enteritidis

·         Shigella*

 

o   S. flexneri

o   S. dysenteriae

o   S. sonnei

·         Yersinia*

 

o   Y. enterocolitica (especialmente O:3 and O:9)

o   Y. pseudotuberculosis

·         Campylobacter*

 

o   C. jejuni

o   C. coli

o   C. lari

o   C. fetusa

·         Clostridium difficile *

 

·         Giardia lamblia

·         Escherichia coli O157

Bacterias causantes de Uretritis

 

·         Chlamydia trachomatis

·         Mycoplasma genitalium #

·         Ureaplasma urealyticum #

·         E. coli

Bacterias causantes de infecciones respiratorias

 

•        Chlamydia pneumoniae

•        Campylobacter pneumonia

* HLA B27 Asociadas a HLA B27. # Causan uretritis, pero  su rol en las artritis reactivas están aún en discusión.

Los microbios clásicos del tracto gastrointestinal que causan Artritis reactiva incluyen Yersinia, Salmonella, Shigella y Campylobacter jejuni. Originalmente, la  Shigella flexneri era la única especie de Shigella conocida asociada con artritis reactiva, pero de acuerdo con  estudio epidemiológico, todas las especies de Shigella pueden desencadenar Artritis reactivas.

Otras bacterias diagnosticadas que causan artritis reactivas menos frecuentemente incluyen: Campylobacter lari, Chlamydia psittacii and Clostridium difficile. La  Chlamydia pneumoniae, un patógeno respiratorio puede estar involucrada en el 10 % de pacientes con artritis reactivas.

Las bacterias que forman parte de la flora normal del tracto gastrointestinal (tales como el Escherichia coli) han sido solo ocasionalmente relacionada con la artritis reactiva.

Sin embargo, las enteritis causadas por E. coli enterotóxico O157 han estado implicadas cada vez más con el desarrollo de artritis reactiva.

Tanto las infecciones genitales como las Artritis reactivas presentan como agente etilogico y desencadenante respectivamentemás mas frecuente a la Chlamydia trachomatis.

De los microbios que causan uretritis, la Neisseria gonorrhoea probablemente no desencadena una verdadera artritis reactiva, aunque es bien sabido que la infección causa bacteriemia y artritis séptica.

La uretritis se asocia con las infecciones causadas por el Ureaplasma uralyticum y el Mycoplasma, sin embargo, el rol de estos microrganismos como desencadenante independiente de Artritis reactiva sin la presencia infección por clamidia trachomatis aún no se dilucida.

Epidemiología de la Artritis reactiva

La incidencia anual de la artritis reactiva varía entre los diferentes países,  aunque en los estudios epidemiológicos han sido reportada de 1-30 por cada 100 000, la  Chlamydia trachomatis y las  enterobacteriaceae juegan un papel etiológico similar como factores desencadenantes de artritis reactivas.

En los países occidentales la gastroienteritis, presenta entren las bacterias que con mayor importancia la originan al campilobacter, siendo menos relevante la Shiguella como agenta causal; la cuál en la mayoría de los casos es importada desde los países desarrollados.

Componente Genético en las Artritis reactiva

Los factores genéticos que influyen en la susceptibilidad explican parcialmente la aparición de la artritis reactiva en el 1-5 % de los sujetos infestados que desarrollan la enfermedad. En series basadas en hospital, alrededor del 60-80% de los  pacientes tienen HLA B27, la presencia de este antígeno HLA B27 se asocia a una artritis más severa, así como con la ocurrencia de características extraarticulares. Esto también predice una enfermedad prolongada asociada a una artritis más grave y la aparición de manifestaciones extraarticulares.

En investigaciones epidemiológicas, o de brotes específicos de personas a nivel poblacional, las manifestaciones clínicas generalmente son mínimas, con una forma de presentación poliarticular, u oligoarticular, y es casi nula la ocurrencia de relación con haplotipos HLA-B27.

Patogenia de las Artritis reactiva

Las bacterias clásicas capaces de desencadenar la artritis reactiva son bacterias aeróbicas intracelulares obligatorias o facultativas Gram-negativas con una membrana externa que contiene lipopolisacáridos. Ellas son invasivas y causan una infección primaria de la mucosa gastrointestinal (patógenos entéricos), o de la mucosa urogenital (Chlamydia trachomatis). La invasividad de las bacterias probablemente no está relacionada con los factores genéticos del huésped (HLA-B27), pero hay abundantes pruebas a favor de la hipótesis de una eliminación alterada de los microbios en los sujetos infectados.

Se han hallado antígenos de Salmonella, Yersinia, shigella, y Chlamydia en los tejidos y liquidos sinoviales de los enfermos con Artritis reactiva, lo cuál implica la posible desiminación de los antígenos bacterianos por el organismo humano. Se han detectado ADN y ARN de Yersinia, así como ADN y ARN clamidial mediante técnicas sensibles en las articulaciones pacientes sujetos con artritis reactivas,  pero también en algunos sujetos de estudio control asintomáticos.

Cada vez hay más evidencia de que la Chlamydia trachomatis puede persistir en el huésped por años. Asimismo, se ha comprobado en investigaciones recientes, la presencia de Chlamydia en la sangre periferica y en los tejidos sinoviales de los pacientes con Poliartritis crónica seronegativas y oligoartritis, que han sido diagnosticados con espondiloartritis, con una incidencia mucho más elevada que la hallada en pacientes controles con osteoartrosis.

Después que los agentes biológico colonizan la mucosa intestinal permanece en el epitelio intestinal, el bazo, y en los tejidos linfoides asociados a mucosa MALT. Los organismos viables o los antígenos bacterianos se diseminan a la articulación, causando una respuesta inflamatoria local. Una respuesta de células T CD4 + al microorganismo invasor se detecta fácilmente en la articulación y puede conducir al proceso artrítico, probablemente también apoyado por una respuesta de células T CD8 +. Es posible que la respuesta inmune adquirida por el organismo sea inadecuada en la Artritis reactiva y favorezca la persistencia de los microbios/antígenos microbianos, y contribuya a la escasa eliminación de los antígenos en el huésped.

Si bien  el antígeno HLA-B27 no es necesario para el desarrollo de la artritis reactiva, su presencia contribuye a la gravedad y la cronicidad de la enfermedad. El papel del HLA-B27 en este proceso ha sido discutido y una de las primeras hipótesis planteadas fue que existe una reacción cruzada entre las estructuras microbianas y HLA-B27 – “mimetismo molecular”, o que HLA “B27” podría ser un objetivo de la respuesta inmune.

Actualmente la hipótesis de la mímica molecular no ha sido probada, y no se encuentra cuando se busca específicamente, pero sigue siendo una posibilidad. Alternativamente, la persistencia de las estructuras microbianas en el huésped podría explicarse por una eliminación alterada de los microbios por una producción deficiente de citoquinas que, a su vez, podría estar relacionada con características inusuales de HLA-B27. Estos puntos de vista asumen que el papel de HLA-B27 en la Artritis reactiva es similar a su papel en la espondilitis anquilosante.

Síntomas clínicos y diagnóstico de las Artritis reactiva

Síntomas

Por lo general, hay una demora de 1 a 6 semanas desde el inicio de la infección hasta la aparición de la artritis. En alrededor del 10-25% de los casos, la infección desencadenante puede ser asintomática. Esto se observa especialmente con Chlamydia trachomatis. Los individuos que tienen HLA-B27+ tienen un mayor riesgo de contraer Artritis reactiva después de una infección desencadenante, pero la incidencia de  positividad de B27 entre las personas que desarrollan Artritis reactiva después de infecciones particulares (por ejemplo, brotes de infección gastrointestinal debido a alimentos contaminados), varía ampliamente.

Los pacientes suelen ser adultos jóvenes, con una edad media de 30-40 años; la Artritis reactiva en los niños, es poco común y generalmente se asocia con gastroenteritis.

Los pacientes de ambos sexos tienen un riesgo comparativo semejante para el desarrollo de artritis reactiva ocasionada por infección gastrointestinal, en cambio la artritis reactiva a punto de partida de la Chlamydia trachomatis, suele diagnosticarse con mayor casuistica en el sexo masculino.

Los pacientes suelen tener oligoartritis asimétrica, a menudo en las grandes articulaciones de las extremidades inferiores. Sin embargo, aproximadamente el 50% de los pacientes tienen artritis también en miembros superiores.

La enfermedad también puede manifestarse como una forma poliarticular leve de artritis en de pequeñas articulaciones. Además de la artritis, los pacientes pueden tener dactilitis.

Artritis reactiva con dactilitis de los dedos de los pies

Los pacientes a menudo tienen síntomas y signos inflamatorios extraarticulares.

Manifestaciones clínicas de la artritis reactiva aguda en una serie hospitalaria

Características clínicasRango
Número de articulaciones1–24
Dolor lumbar, rango (%)2-67
Sacroileítis en rayos X, rango (%)11-20
Uretritis, media, rango (%)4-93
Conjuntivitis, rango (%)6-78
Iritis, rango (%)6-17
Lesiones cutáneas, rango (%)

 

– Eritema nodoso

– Pústulas

– Queratodermia

– Balanitis circinada

4-14
Alteraciones en la conducción del corazón<1%
Duration of arthritis, range (months)1–30
Curso crónico (> 12 meses), rango (%)0-30
HLA-B27+ rango (%)0-94
* Rango de varios estudios informados en la literatura 

Pueden aparecer entesitis o bursitis, así como otras manifestaciones extraarticulares, comunes a otras espondiloartritis. Estos Incluyen síntomas oculares (conjuntivitis y, con menor frecuencia, uveítis anterior aguda), diversos síntomas cutáneos (ej. Keratodermia Blenorrhagica), y ocasionalmente onicólisis

en casos prolongados o crónicos, que se asemeja a la observada en la psoriasis. La carditis es rara, pero las alteraciones de la conducción del corazón se pueden ver ocasionalmente.

La uretritis puede ser una manifestación de las  infección, especialmente debido a Chlamydia trachomatis, pero también puede ser estéril y presentarse en artritis reactiva desencadenadas por patógenos entéricos. La Salmonella también puede aislarse de la orina, aunque esto es muy poco frecuente. Alrededor del 30% de los pacientes tienen inflamación articular aguda, dolor lumbar, generalmente peor durante la noche, irradiando hacia  las nalgas.

Keratodermia Benorrhagica

Keratodermia por blenorragia

Diagnóstico de laboratorio

El diagnóstico de artritis reactiva se basa, además del cuadro clínico típico, en la demostración de la infección desencadenante, así como en el aislamiento del microbio o la demostración de anticuerpos contra los microbios.

Durante la fase aguda de las infecciones entéricas, el aislamiento generalmente es posible a partir de las deposiciones. Sin embargo, para el momento en que aparecen  las complicaciones,  el paciente ya puede haberse recuperado de la gastroenteritis y el microbio puede no ser detectable, aunque los cultivos de heces pueden ser positivos hasta por un mes después de la infección aguda.

El diagnóstico de laboratorio a veces depende del serodiagnóstico, pero desafortunadamente no existen estándares internacionales para tales pruebas, y las técnicas utilizadas varían mucho.

La uretritis puede ser un signo de infección local o un síntoma inflamatorio o “reactivo”. Las infecciones genitales son frecuentemente asintomáticas. Por lo tanto, un alto grado de sospecha de clamidia es relevante para el diagnóstico de artritis reactiva y debe provocar la detección de Chlamydia trachomatis en el tracto urogenital. La búsqueda de clamidia en la primera porción de la orina de la mañana mediante PCR es actualmente la prueba preferida. Es más conveniente que un hisopo urogenital y los resultados son comparables.

El uso de serología para el diagnóstico de infecciones por Chlamydia trachomatis se ve obstaculizado por una prevalencia relativamente alta de anticuerpos positivos entre sujetos normales y por una posible reactividad cruzada con anticuerpos dirigidos contra Chlamydia pneumoniae. La determinación de anticuerpos IgG no es suficiente, pero debe combinarse con pruebas de anticuerpos IgM e IgA. La serología positiva sola sin antecedentes de infección del tracto urogenital no es suficiente para hacer un diagnóstico definitivo de la artritis reactiva inducida por clamidia.

En aproximadamente el 60% de los pacientes con un cuadro clínico típico de artritis reactiva, la evidencia de infección previa puede detectarse ya sea por serología o por cultivos de muestras urogenitales o de heces.

Según las series de estudios hospitalarios, se ha informado que la aparición de HLA-B27 es tan alta como 90%, pero es considerablemente menor o no se eleva en absoluto en pacientes con artritis leve. Por lo tanto, no se recomienda el uso de HLA-B27 como herramienta de diagnóstico. Si el cuadro clínico no favorece fuertemente a  la artritis reactiva, la probabilidad de diagnóstico posterior a la prueba, conferida por la detección de HLA-B27 es baja.

La VSG  (Velocidad de Eritrosedimentación Globular) y PCR (Proteína C reactiva) generalmente se elevan. El recuento de leucocitos en el líquido sinovial se encuentra entre 2 y 60 × 109 / L. Otras afecciones reumáticas, como la artritis de Lyme, la gota, la artritis reumatoide temprana, que comienzan excepcionalmente como  artritis de grandes articulaciones, las artritis virales e incluso las osteoartritis, deben excluirse sobre la base del cuadro clínico y/o del laboratorio con las pruebas pertinente.

Tratamiento

Tratamiento de la infección desencadenante

Todos los pacientes con infección aguda por Chlamydia trachomatis deben recibir un tratamiento de rutina (p. Ej., Azitromicina 2 g como tratamiento de dosis única, así como tratamiento concurrente a su pareja.

La enteritis no complicada que precede a la artritis reactiva no es una indicación para el tratamiento con agentes antimicrobianos. Sin embargo, si un paciente ha tenido artritis reactiva previamente, la opción para el tratamiento de la enteritis no complicada puede justificarse clínicamente. El tratamiento prolongado con antibióticos no acorta la duración de la artritis reactiva desencadenada por la infección entérica.

En un ensayo clínico prospectivo doble ciego que comparó la duración de la Doxiciclina para la Artritis reactiva inducida por Chlamydia trachomatis, el tratamiento prolongado con un régimen de 4 meses no fue superior a una terapia a corto plazo de 10 días.

En pacientes con artritis reactiva aguda desencadenada por Chlamydia trachomatis, un tratamiento de 3 meses de tetraciclinas puede ser beneficioso. Curiosamente, la administración prolongada (6 meses) de una combinación de antibióticos orales (azitromicina + rifampicina o doxiciclina + rifampicina durante 6 meses) en el tratamiento de la artritis crónica en pacientes con evidencia de infección persistente por clamidia ha demostrado recientemente ser eficaz.

Tratamiento de la Artritis reactiva

El uso de AINES (Antiinflamatorios no esteroideos), a menudo en dosis completa, suele ser de gran beneficio.

Se pueden administrar inyecciones locales de glucocorticoides y, por lo general, también son beneficiosas en pacientes con enfermedad monoarticular u oligoarticular, como suele ser el caso.

La entesopatía también responde a las inyecciones de glucocorticoides locales. El uso sistémico de glucocorticoides está indicado si el paciente está postrado en cama debido a una poliatrtritis grave, si hay una inflamación sistémica severa, si el paciente está febril o, en el raro caso de que el paciente tenga alteraciones de la conducción auriculoventricular. Los pacientes a menudo necesitan una dosis de prednisona/prednisolona de 20-40 mg / diarios al inicio. Para el dolor lumbar se prefieren  los AINES con una larga vida media.

Como la artritis generalmente afecta las articulaciones de las extremidades inferiores, la fisioterapia es importante para reducir el dolor, prevenir la atrofia muscular y evitar la pérdida del rango de movimiento. Esto es especialmente importante en el caso de la sinovitis de la rodilla. La movilización temprana, las contracciones isométricas musculares y la carga parcial de peso se pueden iniciar inmediatamente, seguidas más tarde por ejercicios activos.

Efecto de los antibióticos en el desarrollo de la artritis aguda. Aunque no existen estudios controlados, el tratamiento temprano de la infección con antibióticos, antes de que la artritis haya tenido tiempo de desarrollarse, podría prevenir la artritis.

Sin embargo, una vez que se establece la artritis, la introducción de antibióticos, excepto posiblemente en el caso de la artritis inducida por clamidia, no modifica el curso de la enfermedad.

¿Cuándo se indican los medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad? El metotrexato es útil en la artritis periférica, especialmente cuando los síntomas tienden a volverse subagudos o crónicos. Se ha demostrado que la sulfasalazina en una dosis de 2000 mg por día es significativamente efectiva en comparación con el placebo en pacientes con Artritis reactiva que no responde al tratamiento con AINES.

La sulfasalazina también es efectiva en la artritis reactiva crónica. Los agentes biológicos son una nueva clase de fármacos que se ha demostrado que son eficaces en las enfermedades asociadas a HLA-B27 crónica, como en la espondilitis anquilosante, la espondiloartritis crónica y la artritis psoriásica. Se han usado en casos únicos de artritis reactiva con enfermedad aguda o crónica severa resistente a tratamientos convencionales, con respuestas importantes y sin evidencia de recurrencias de la infección de fondo.

Evolución de la Artritis reactiva

Aproximadamente el 50% de los pacientes con Artritis reactiva se  curan, o se recuperan de la enfermedad dentro de los primeros 6 meses con el tratamiento mencionado anteriormente. La Evolución de la enfermedad suele ser bueno. Una duración prolongada (> 1 año) de una artritis aguda ocurre en  alrededor de  15-20% de los pacientes.

Después del episodio agudo, es común el dolor articular leve o la entesopatía. Además, un tercio de los pacientes tienen ataques ocasionales de dolor lumbar.

Durante los siguientes 10-20 años, dependiendo de la infección desencadenante y del tiempo de evolución, se observa artritis crónica en 2-18%, sacroilitis en 14-49% y espondilitis anquilosante en 12-26%.

Los pacientes con artritis reactiva desencadenada por infección urogenital parecen ser más vulnerables a las uretritis recidivantes y, en consecuencia, a episodios recurrentes de artritis. El desarrollo de espondilitis anquilosante es más común en tales pacientes en relación con los que la artritis reactiva  fue desencadenada previamente por infecciones entéricas.

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